Herkennen en karakteriseren van tumorcellen in het bloed van patiënten met een T-cel lymfoom van de huid

Huidlymfoom is een zeldzame vorm van kanker die ontstaat in T- of B-cellen, afweercellen die zich o.a. in bloed en ook in de huid bevinden. Er bestaan meer dan 19 typen huidlymfomen, elk met andere tumorcel-eigenschappen, huidafwijkingen, ziektebeloop en prognose. Sinds 2000 fungeert het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) als landelijk expertisecentrum voor patiënten met een huidlymfoom.

In Nederland krijgen ongeveer 150-200 mensen per jaar een huidlymfoom waarvan ruim de helft het type “mycosis fungoides” (MF) heeft. MF, een cutane T-cel lymfoom (CTCL), kenmerkt zich door het ontstaan van oppervlakkige tot licht-verheven rode huidafwijkingen. MF heeft over het algemeen een mild/traag ziektebeloop. Echter bij een deel van de patiënten versnelt de ziekte, ontstaan huidtumoren en verspreiden kwaadaardige cellen zich naar de bloedbaan en lymfeklieren. Hoe deze ziekte-versnelling ontstaat en bij welke patiënten is nog onbekend.

Een andere (zeldzamere) vorm van CTCL is Sézary syndroom (SS; 5-8 nieuwe patiënten per jaar). Deze patiënten hebben vaak een rode, schilferende huid met matig tot hevige jeukklachten. Patiënten met SS hebben een slechte prognose met een 5-jaars overleving van 26%. Tussen het moment van eerste ziekteverschijnselen en het moment van diagnose verloopt soms veel tijd. Vooral in vroege stadia van de ziekte is het onderscheid tussen SS en goedaardige (vaak voorkomende) huidaandoeningen (zoals eczeem en psoriasis) moeilijk maar erg belangrijk, omdat zij compleet anders moeten worden behandeld met een andere prognose en andere gevolgen voor de kwaliteit van leven.

In de week van Zeldzame Kankers (9-15 maart 2020) werd media-aandacht besteed aan patiënten met een huidlymfoom. Twee patiënten en tevens leden van de Patiëntenraad van Stichting Huidlymfoom vertelden in een interview openhartig over hun ziektetraject en welke impact de diagnostische vertraging op hen heeft gehad. Bekijk Miekes verhaal in Een Vandaag of lees het verhaal van Birgitta op Patiëntenplatform Zeldzame Kankers.

Het aantonen van tumorcellen in het bloed van CTCL patiënten is niet alleen belangrijk voor het stellen van de diagnose, maar is ook onmisbaar voor vaststellen van het ziektestadium en de prognose. De hoeveelheid tumorcellen in het bloed voorspelt ziektebeloop en daarmee overleving. Het kunnen aantonen van tumorcellen in het bloed, geeft ook de mogelijkheid om het verdwijnen van deze tumorcellen te volgen tijdens de behandeling en dus de effecten van de behandeling te kunnen vaststellen. Met de komst van nieuwe (gerichte) therapieën tegen allerlei vormen van kanker, is de prognose en daarmee de kwaliteit van leven van kankerpatiënten verbeterd. Echter, zeldzame kankersoorten – waaronder CTCL – lopen hierop achter. Dit blijkt ook uit het rapport “Visie-op-Expertzorg” van de NFK.

Gerichte therapieën die alleen tumorcellen herkennen en niet (of nauwelijks) gezond weefsel/cellen geven minder vaak bijwerkingen. Hoewel dergelijke gerichte therapieën ook bij CTCL patiënten succesvol lijken te zijn, is dit gunstige effect vaak van korte duur. Dit duidt op aanwezigheid van (sub)populaties tumorcellen die niet reageren op de therapie en kunnen uitgroeien tot therapieresistente tumoren. Door therapieresistentie vroegtijdig te herkennen kan de behandeling eerder worden aangepast, wat gunstig is voor de prognose.

Het aantonen van tumorcellen in het bloed gebeurt bij voorkeur met flowcytometrie omdat deze techniek karakteristieke eigenschappen van normale bloedcellen en tumorcellen kan onderscheiden, als de juiste combinatie van cel-kenmerken wordt gebruikt. Helaas werd tot dusver nog geen internationale overeenstemming bereikt over de combinatie van cel-kenmerken en de standaardisatie van het flowcytometrie-onderzoek voor het aantonen van SS tumorcellen. Om toch op nauwkeurigere wijze tumorcellen te kunnen aantonen bij CTCL patiënten, is het LUMC in 2018 gaan samenwerken met het EuroFlow Consortium onder leiding van Prof.dr. J.J.M. van Dongen. EuroFlow is wereldwijd de koploper op het gebied van geavanceerde flowcytometrie met volledig gestandaardiseerde protocollen voor diagnostiek, classificatie en monitoren van de meest voorkomende hematologische kankers, waaronder huidlymfoom. Met de door EuroFlow ontworpen gestandaardiseerde protocollen en analyse-software hebben we in bloedmonsters van 24 SS patiënten de circulerende tumorcellen in kaart gebracht. Bij 8 patiënten werd na 6-12 maanden nog een tweede (en derde) bloedmonster afgenomen. Bij alle SS-patiënten werden grote of juiste kleine populaties tumorcellen gevonden in het bloed. Opvallend was dat de kenmerken van de tumorcellen binnen een relatief korte periode kunnen veranderen en dat deze veranderingen grotendeels samenvallen met veranderingen in de therapie of progressie van het ziektebeloop.

Veranderingen in de kenmerken van tumorcellen kunnen worden veroorzaakt door genetische veranderingen. Daarom werden tumorcellen en normale cellen van SS patiënten en cellen van gezonde donoren gezuiverd, waarna de genexpressie-patronen van deze cellen werd onderzocht met RNA-sequencing technieken. Uit dit onderzoek bleek dat verschillende genen van tumor cellen op een andere manier tot expressie kwamen. Daarom zullen deze genen worden onderzocht bij een grotere groep patiënten. Omdat CTCL een zeldzame aandoening is, zal het LUMC in het nieuwe onderzoek samenwerken met 13 andere Europese centra van de Cutaneous Lymphoma Working Group (CLWG) en EuroFlow. Dit samenwerkingsproject heeft de volgende doelstellingen geformuleerd:

1. Bij ongeveer 150 CTCL patiënten zullen de nieuwe flowcytometrie-protocollen worden getest voor het zeergevoelig opsporen en monitoren van tumorcellen in het bloed;
2. Opsporen van afwijkende genexpressie-patronen in tumorcellen, die ten grondslag kunnen liggen aanziekteprogressie en therapie-ongevoeligheid, gebruikmakend van moleculaire technieken.

Ter voorbereiding op deze samenwerkingsstudie werden vier bijeenkomsten georganiseerd (2017, 2018, 2020, 2021), waarbij alle  deelnemende centra werden voorzien van Infinicyt analyse software én theorie- en praktijktrainingen in flowcytometrie hebben gekregen. Daarnaast is een beveiligde webpagina ontwikkeld waarin gecodeerde patiëntengegevens verzameld zullen worden en alle flowcytometrie resultaten kunnen worden opgeslagen. Bij patiënten met (verdenking op) SS of MF wordt bij eerste deelname aan de studie een buisje bloedmonster afgenomen. Dit wordt gedurende studie periode (maximaal 45 maanden) om de 6 maanden herhaald. Bloedafname zal steeds worden gecombineerd met een controle bezoek en  routine bloedonderzoek, zodat patiënten minimaal worden belast. Additionele bloedafname zal plaatsvinden wanneer er aanwijzingen zijn voor ziekteprogressie en/of voor de start van chemotherapie of (immuno)therapie. Deze trial is goedgekeurd door het LUMC (Medisch Ethische Toetsing Commissie code P07.185). In het toestemmingsformulier voor patiënten staat aangegeven dat patiënten tijdens de studie zonder opgave van reden hun deelname kunnen beëindigen.